第一条  为科学合理使用城乡居民基本医疗保险基金,规范城乡居民基本医疗保险(以下简称居民医保)费用结算行为,保障参保人员医疗需求,根据国家人力资源和社会保障部《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》(人社部发〔2维加斯wjs666.net"/> 维加斯wjs666.net-www.wjs666.net-wjs666888.com
六安市城乡居民基本医疗保险费用结算办法
浏览次数:352发布时间:2017-07-31

六安市城乡居民基本医疗保险费用结算办法

 

第一条  为科学合理使用城乡居民基本医疗保险基金,规范城乡居民基本医疗保险(以下简称居民医保)费用结算行为,保障参保人员医疗需求,根据国家人力资源和社会保障部《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》(人社部发〔2011〕63号)及相关文件精神,结合我市实际制定本办法。

说明:本办法在原居民结算办法上充实的。

第二条                              本办法所称居民医保费用结算是指全市范围内参加城乡居民医保人员、各级医疗保险经办机构(以下简称医保经办机构)与定点医药机构之间的医疗费用结算(含在医保经办机构零星报销的医疗费用)。

说明:只要与医保经办机构发生业务,都要使用本办法。

第三条  全市居民医保费用结算与监督www.wjs555.net工作适用本办法。

第四条  市金保工程业务专网向民政部门医疗救助、商保公司大病保险和定点医药机构提供接口,实行城乡居民基本医疗保险、大病保险、医疗救助和贫困人口健康脱贫专项资金联动,实现信息交换共享。

第五条                                定点医药机构应使用财政部门监制的医保专用门诊、住院费用发票和零售药店购药发票,并提供费用结算所需的有关材料。

说明:发票使用www.wjs555.net办法有具体规定,以后讲到。

第六条  参保人员个人医保费用结算

(一)参保人员在联网的定点医疗机构就医、购药,均应刷卡(社会保障卡)实行即时结算,个人自付费用由个人支付,基本医保、大病保险、医疗救助、健康兜底保障费用由定点医疗机构记帐,经医保经办机构、大病保险承办公司、医疗救助www.wjs555.net部门审核后与定点医疗机构按月结算。

说明:个人在定点联网的结算。

(二)参保人员在未联网的定点医疗机构就医、购药,医药费用先由本人垫付,出院后到医保经办机构或其指定机构按规定审核报销。

说明:个人在未定点联网的结算。

第七条定点医疗机构医保费用结算

1、总额预付:医保经办机构根据医疗机构上年度医疗费用情况,预付一个月的医疗费,月结算后从中扣除,预付款不够月结算时,医保经办机构继续预付下个月的医疗费。

说明:在资金额度充足时,可预付三个月的医疗费,但在月结算一定从中扣除,避免形成借款。

2、单元人次定额结算:由市医保经办机构综合全市医疗机构前三年平均住院费用,确定各医疗机构单元人次结算标准按月结算。

说明:1、人次定额原则上按医疗机构等级确定,两级以下的市统一定额范围,两级以上的市确定每家的具体定额,两级以下各级医保经办机构视医疗机构服务能力(实事求是),确定具体额度。2、关于分解住院人次,系统设定参保人员本次住院与上次同病种住院不得少于15天,否则视为一次住院。以第一次住院费用结算。3、月结算中要制单(样式讨论确定)结算基本医疗费用,大病另外制单,由保险公司结算。4、一次住院费用有基本医疗和大病的按一个人次计算,直接进大病按实结算,不计算人次。

3、指标控制:定点医疗机构为参保人员提供住院医疗服务时,其住院人均自付比例、次均费用增长比例、住院人次增长比例等纳入指标考核范围,对超过部分和其它违规费用予以扣除。

说明:就医www.wjs555.net办法

4、超支分担:根据年度基金结余情况,对定点医疗机构合理差额费用给予补助。

说明:对定点医疗机构合理差额费用给予补助,按县区为核算单位。

1、本县区可分配额度a=全年收入(上级补助、个人缴费、利息收入、其它收入)-全年支出(支付医疗机构、支付个人费用)。利息收入(收入+财政专户)要及时记,收入户收到及时转到财政专户,实行收付实现制。在什么时候收到,做为当年收入,参加当年的补助。全年支出不含属于上年的支出,要将当年在次年的支出计算在内。2、本县区用于分配额度b=可分配额度a*90%,此比例由各级医保经办机构按政策执行。如当年基金没有节余,则不能补助。3、本县区医疗机构合理差额c=全年发生住院医药费总额-全年收医药费总额(统筹基金、个人现金、个人帐户支付)-全年违规费用(注意分解住院人次、平时查处的违规都要扣除)4、本县区补助比例d=用于分配额度b/医疗机构合理差额。5、本县区各家医疗机构合理差额费用补助=各家医疗机构合理差额*本县区补助比例d。

5、门诊费用结算:参保人员在医疗机构门诊就医发生费用按月结算。

6、实行单病种结算的,按单病种结算的相关规定执行。其超支部分不纳入年终差额补助。

 

第八条  定点零售药店医保费用结算。参保人员在零售药店购药发生的费用按月或按季结算。

第九条  每月末医疗机构将垫付的医疗救助、大病保险、健康兜底保障费用及相关票据分类汇总后分别送至民政、大病保险承办公司和各级医保经办机构,相关部门在15个工作日内将医疗机构垫付的费用支付到位。参保人员在未联网医疗机构就医发生的垫支费用,由医保经办机构统一受理,并通知相关部门取回票据,在15个工作日内将应报费用支付给参保人员。

第十条 跨县区结算

(一)实行属地结算。参保人员在本市联网医药机构发生的跨县区医药费用,由费用发生地医保经办机构负责结算。

说明:外县区跨县区费用,基本医疗用单元人次定额结算。大病费用按实结算,先支后清算。

(二)除金安、裕安区其他县区参保人员在市人民www.wjs666.net、市中www.wjs666.net、市二院、市妇幼保健所就医发生的费用由市级医保经办机构代为结算。

说明:1、过渡间用县区按现系统结算,市医保中心不结算,2、过渡后单元人次定额办法结算,年终补助后,各项支出核算到县区。

(三)参保人员在未联网医药机构发生的医药费用,由参保地医保经办机构负责结算。

说明:或参保地医保经办机构指定的医疗机构结算。

(四)市级医保经办机构定期组织各县区医保经办机构对账、清算。说明:用单元人次定额结算后,统一用统筹支付数对账、清算。 

第十一条 各级医保经办机构按核定的定点医药机构结算指标暂扣5%费用,根据结算期末的考核情况进行返还。

第十二条  本办法由市人力资源和社会保障局负责解释。

第十三条  本办法自2017年1月1日起实施。以前有关居民医保费用结算的规定与本办法不一致的,以本办法为准。

 注意事项:1、本办法的历史和重要性,较前期按实结算的优点。2、作用:促进医疗机构加强www.wjs555.net,控制费用。3、对基金平稳运行的影响。4、如不严格执行本办法的影响。5、医疗机构需注意的。

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